手把手教你做理赔 即使有严重的心脑血管疾病史也不能拒赔的情形有哪些？
来源：华体会登录入口 发布时间：2024-08-19 05:32:48产品介绍
我们知道，商业健康险实际拒赔率已逼近40%（中再寿和美信健康联合发布的调查），如果丧失一些风险控制措施，即没有专业保险代理人指导下的自行投保的互联网保险，万元以上拒赔及纠纷发生率可达90%以上。
其中纠纷种类最多的就是涉及投保时健康告知的问题。无论是基于法律层面和保司经营层面，健康告知的作用必不可少，《保险法》中规定投保人一定要如实告知。
保险公司能够准确的通过投保人的健康告知，以投保人体况对其细分，有助于保险公司的风险控制和可持续经营。另一方面健康的投保人能够轻松的享受相对低的费率投保，有特殊体况的投保人虽然是除外/加费/延期承保，但还是享有了分散风险的权利，不会被无情地关在“保险”的门外。所以这个底层逻辑是“消灭信息不对称，达成保险公司和投保人双赢”。
而对于心脑血管疾病或有发生恶性肿瘤，代谢，免疫功能严重隐患的疾病体征各保险公司的健康告知也规定比较明确，大部分是予以拒保。在理赔纠纷处置中，遇到这类严重的疾病未经告知，一般处理都是拒赔解约。而往往保险用户在获得保险公司提供的明确的疾病史证据后，就放弃了理赔诉求，殊不知在一些特殊情形中，也能获得赔偿的。
被保人吴某，男，59岁，2019年12月开始通过支付宝投保好医保医疗险，2023年6月15日至8月1日，吴某患亚急性重型肝炎在重庆医科大学附属第一人民医院住院治疗好转出院，其中居民医保含大病报销4万多元，自行承担9万多元。出院后于8月15日提供资料申请理赔，9月12日保险公司下解约拒赔，拒赔理由是：经过调查2013年5月9-6月15日，2014年1月8-19日吴某有脑梗塞住院病史未作健康告知。
本案的争议是被保人投保前6年有脑血管疾病史未做健康告知，保险公司拒赔解约合理吗？
被保人患严重的心脑血管疾病住院治疗，根据保司核保规则如果告知不符合投保条件拒绝承保，所以该案保险公司的处理无可厚非。
但是被保人十分沮丧和不服，他称自己投保时利用互联网根据广告和提示稀里糊涂签约了，根本不懂是怎么回事，感觉自己交了这么多年保费还一分不报，面临失业，家庭开支负担不起，即使四处骂街的同时也无可奈何，在当地连保险机构都找不到。
那事情就这么结束了吗？保险公司就真的不负责任吗？其实如果从保险本源和法律层面来分析，这个案件就出现了新的转机。
首先吴某在利用互联网投保时并不清楚哪些链接要自己点击，根据我们国家监管对互联网保险规范化管理流程以及保险法对于投保流程种保险人应主动尽到的提示说明义务和广告明确诱导等禁止性规定做出了明确，该案已无证据其投保轨迹可回溯的重要依据。
其次尽管为一年期医疗险，但吴某投保该项产品已超过3年，且每年为自动续保并未提示健康告知，这样的一种情况已符合对两年不可抗辩内在含义表示。
再次综合吴某年龄，职业及脑部疾病对其记忆均有影响，六年前的脑梗塞住院史是否有记忆或是否应该进行健康告知均有不受其本能控制的可能，其故意未如实告知可以明确排除。
根据保险法16条，脑梗塞跟目前所罹患的重症肝炎因为不具有关联性那么对当前保险事故的损失就应进行赔付。
最后，我们大家可以得出的结论是：保险公司应当按保险合同约定责任全额正常赔付。
在机缘巧合下该案患者认识的一位保险经纪人找到了我后立即为他做出了解决方案。当然，经过和保险公司沟通，他目前也顺利获得了应得的全部理赔款。
保险产品是虚的，保险服务才是实的，所谓虚实结合，就是健全全生命周期风险管理，夯实服务架构。
愿每一位保险用户身边有一位专业保险代理人，用长期主义，工匠精神，为保险种出美丽的鲜花，避免让困难家庭再遭受病痛和折磨，得偿所愿，心安即归。
2、保险期间保险生效期间出险，保单是否连续投保并自动续费（未明确健康告知）
4、时间线对于故意或重大过失且应影响核保的未如实告知事项是不是满足30天和两年解约的除斥时效
5、关联性未如实告知的事项影不影响承保，未如实告知的事项是否跟保险事故发生具有因果关系。
6、理赔流程规范出没出现理赔流程操作明确错误，例如未解约就拒赔等，通知解约并拒赔但后又收了续期保费，等等
部门规章：《健康保险管理办法》、《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》、《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》、《银行保险机构消费者权益保护管理办法》、《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》
行业自律规范：《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，《人身险理赔服务规范》
权威机构学术调研：中再寿《2022惠民保可持续发展的新趋势洞察》、麦肯锡《中国商业健康险的挑战与破局（中文）》
《保险法》16条，《保险法司法解释二》第5-8条 ，《保险法司法解释三》第5条
《保险法》17条，《保险法司法解释二》第9-13条，《保险法司法解释四》第2条
